医院质量控制与考核管理文件集
一、质量控制和考核组织
二、考核组织职责
三、质量控制和考核组织工作纪律
四、控制办各级各类人员职责
五、病案治理的各项制度
六、病案治理人员培训和建设
为提高全院全员质量意识，适应社会主义医疗市场竞争要求，贯彻以病人为中心，以质量求生存、求效益、求发展，最大限度地满足患者的需求，进一步规范质量控制治理，建立医院质量控制考评系统。
一、成立医院质量控制考评领导小组
组长：副组长成员：领导小组办公室设在质量控制办公室，宋宏先任办公室主任。
二、成立固定考评
1、主要职责：
（1）、负责收集整理工作质量存在的缺陷，为互评提供依据。
（2）、动态观察和考核质控效果，提出整改措施并监督落实情况。
（3）、对业务技术、服务水平、工作质量进行满足度互评打分，打不满足必须写明原因及实例否则为弃权票。
2、要求：
（1）、维护医院整体利益、公道正派、敢于治理、勤于治理。
（2）实事求是、不循私情、不恶意打分。
（3）对违反要求者将取消代表资格。
（二）考评方式：
1、对临床科室工作质量、服务水平进行考核评价：
由职能科室负责质量考核，并定期向病人发放满足度调查。
2、对医技科室工作质量、服务水平进行评价：
由职能科室负责质量考核，职能科室与临床科室代表负责进行满足度调查。
3、对机关、后勤科室工作质量、服务水平进行评价：由行政工作考评小组负责质量考核，临床、医技科室代表负责进行满足度调查。
4、满足度奖罚标准：①、满足度≥95%的（临床大内系统前2名、大外系统前2名、医技前1名、机关前3名、后勤前1名，满足度得分相等的科室按综合效益情况评定）科室月人均奖励20元。
②、临床科室满足度≤90%，每下降1%科室月人均递罚2元。
医技、机关、后勤科室满足度≤90%，每下降1%科室月人均递罚6元。
③、满足度计算小数点后数字4舍5入。
人员职责
主任职责（副主任）职责
1、监督医院质量控制与考核实施细则的实施与修订。
2、对工作中发现的问题及时向医院有关部门和领导汇报。
3、通过HIS系统信息对药品价格等监督检查。
4、组织日常医院各项制度考核的实施效果
5、确定集中考核小组的时间及考核内容
6、对月考核结果在科主任例会通报、医院通报
7、对病历三级质量控制结果处理
8、会通医务科对病案质量控制提出质量改进意见
9、建立健全各项治理制度除常规建立病案工作制度、病案归档制度、编码员工作制度、病案借阅制度等等，病案质量检查制度和奖惩制度。
10、负责科室工作人员的工作协调以及信息的上报。
病案录入保管人员职责1、医院所有住院病人的住院号必须经病案保治理人员发放病案号，并建立系列登记本，出院病人及时消号。
2、当天出院病人病历当天完成收集、整理、录入、入病案工作；负责所管科室或诊疗组出院病案首页的计算机录入工作（按ICD-10标准）。
3、按医院病历复印制度及时复印。
4、坚持病案的回收、登记、归档、借阅等各项治理制度。严格把好归档病案质量关和病案借阅关，确保病案质量优良，病案无泄密、无丢失，做到每月一小结，每季检查一次落实情况；坚持天天下科室回收病案，与病室日志核对追收，及时进行编码分类、电脑输入、整理装订、归档上架等，才能及时向临床科室提供所需资料。
5、健全各种登记。即出入院、死亡、分科、借阅、调遣、复印等登记本。
6、病案治理工作中发生下列问题应视为差错：
①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。⑤病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等
病案治理岗位职责
1、负责病历的回收、整理、装订、登记、编码和标识工作。
2、客观病历与主观病历分开装订，装入同一病案袋，客观病历在上，主观病历在下。
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