中国医改不同观点分析与比较
(八)关于医疗保险是“保大病”还是“保小病”的问题
理想的医疗保障制度应该既管大病又管小病,但在目前有限的卫生资源条件下,这一点做不到。因此选择重点保大病还是保小病的问题就提出来了,专家和学者对此持有不同观点。在上交国务院的9套医改方案中,北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”,即保“基本医疗”,考试大网站收集他们认为,基于中国目前的经济条件,由政府主导的保障只能优先解决常见病和多发病问题,在这个基础之上再尽可能创造条件,解决更多人的医疗服务需求。与之相对立,另有专家主张“保大病”,认为小病费用低,一般可自己承担,而大病的费用往往超出个人能力,需社会统筹,互助共济[14]。
笔者认为,选择保大病还是保小病关键在于医疗保障政策目标的设定。究竟医疗保障的目标是促进和维护健康,还是缓解贫富差距?如果是后者,则通过保大病就能有效解决;如果是前者,则保大病无助于问题的解决。我们建议实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能截然分开,更不能用费用高低来划分,干预“多发病和常见病”从健康角度和经济角度来看是最有效率的。因此,在社会保险领域应重新审视卫生医疗的干预政策,按照社会医学所证明的规律,既要干预“大病”,更要干预“小病”,这样才能提高健康水平[15]。
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(九)关于社区卫生组织的定位和发展方向的问题
社区卫生组织是基层卫生医疗服务的平台,在不同国家有不同的功能定位和管理模式。我国政府提出建立城镇社区卫生组织的指导意见,但如何发展仍在探索之中。有学者提出,要转变社区卫生服务模式,推行家庭医生等上门服务方式,使社区卫生组织逐步成为“健康守门人”[16]。还有学者提出,社区康复以其经济、有效、方便的特点,越来越显示出其在康复治疗方面的优越性[17]。
笔者认为,社区卫生组织的功能定位不应是公共卫生和医疗服务并重,而应以提供公共卫生为主,以提供管理型医疗为辅。应该全面推行家庭医生制度。通过研究发现,全球范围内所有卫生成就排名靠前的国家,毫无例外都实行了家庭医生制度,这应该引起高度重视并加以借鉴。
(十)关于城乡一体化还是城乡二元化的问题
我国在卫生医疗服务和药品供应方面,城乡之间的差异相对较小,至少管理机构是统一的;而在医疗保障领域,则是典型的城乡分割。目前学者集中讨论的关于城乡一体化还是城乡二元化的问题,主要是指城乡是否要统一管理医疗保障及如何建立统一制度的问题。
资深医院管理专家、卫生部医政司原司长于宗河表示,医疗卫生费用不能分灶吃饭,而是要建立城乡统一的医疗保障体制,由中央财政统一管理;应该公平地满足每个公民的医疗卫生需要,克服和缩小地区差别[18]。但也有很多学者认为,我国城乡经济发展高度不平衡,在短期内实现城乡一体化医疗保障制度是不现实的,也不符合中国现实国情[19]。
笔者提出用“二元、三梯、六维”的新视角来解决这一问题。首先,应该承认,考试大网站收集现在总体来看存在城市和农村两大经济板块,城乡差距依然存在。其次,应该看到,现在地区经济发展不平衡,东部、中部、西部这种梯度发展的态势很明显;在东部地区,特别是长江三角洲、珠江三角洲,城乡已经融为一体;在中西部地区,城乡差距依然显著,农村的生产生活方式依然比较落后。再次,在“二元三梯”的基础上,我们可以看到“六维”,有东部的城市和农村,有中部的城市和农村,还有西部的城市和农村。据此,我们建议在东部可以实行城乡一体化,鼓励扶持东部有条件的地区将农村和城镇的居民统筹考虑;承认中西部地区城乡的差别,允许中西部城乡之间医保有所差别;同时随着经济的发展不断作出调整,最终实现医疗保障乃至社会保障制度的城乡一体化。
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