中国医改不同观点分析与比较

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　　（八）关于医疗保险是“保大病”还是“保小病”的问题

　　理想的医疗保障制度应该既管大病又管小病，但在目前有限的卫生资源条件下，这一点做不到。因此选择重点保大病还是保小病的问题就提出来了，专家和学者对此持有不同观点。在上交国务院的9套医改方案中，北大、国研中心和卫生部等机构均支持“保小病”，即保“基本医疗”，考试大网站收集他们认为，基于中国目前的经济条件，由政府主导的保障只能优先解决常见病和多发病问题，在这个基础之上再尽可能创造条件，解决更多人的医疗服务需求。与之相对立，另有专家主张“保大病”，认为小病费用低，一般可自己承担，而大病的费用往往超出个人能力，需社会统筹，互助共济[14]。

　　笔者认为，选择保大病还是保小病关键在于医疗保障政策目标的设定。究竟医疗保障的目标是促进和维护健康，还是缓解贫富差距？如果是后者，则通过保大病就能有效解决；如果是前者，则保大病无助于问题的解决。我们建议实行积极的疾病干预政策。“小病”和“大病”不能截然分开，更不能用费用高低来划分，干预“多发病和常见病”从健康角度和经济角度来看是最有效率的。因此，在社会保险领域应重新审视卫生医疗的干预政策，按照社会医学所证明的规律，既要干预“大病”，更要干预“小病”，这样才能提高健康水平[15]。

     

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　　（九）关于社区卫生组织的定位和发展方向的问题

　　社区卫生组织是基层卫生医疗服务的平台，在不同国家有不同的功能定位和管理模式。我国政府提出建立城镇社区卫生组织的指导意见，但如何发展仍在探索之中。有学者提出，要转变社区卫生服务模式，推行家庭医生等上门服务方式，使社区卫生组织逐步成为“健康守门人”[16]。还有学者提出，社区康复以其经济、有效、方便的特点，越来越显示出其在康复治疗方面的优越性[17]。

　　笔者认为，社区卫生组织的功能定位不应是公共卫生和医疗服务并重，而应以提供公共卫生为主，以提供管理型医疗为辅。应该全面推行家庭医生制度。通过研究发现，全球范围内所有卫生成就排名靠前的国家，毫无例外都实行了家庭医生制度，这应该引起高度重视并加以借鉴。

　　（十）关于城乡一体化还是城乡二元化的问题

　　我国在卫生医疗服务和药品供应方面，城乡之间的差异相对较小，至少管理机构是统一的；而在医疗保障领域，则是典型的城乡分割。目前学者集中讨论的关于城乡一体化还是城乡二元化的问题，主要是指城乡是否要统一管理医疗保障及如何建立统一制度的问题。

　　资深医院管理专家、卫生部医政司原司长于宗河表示，医疗卫生费用不能分灶吃饭，而是要建立城乡统一的医疗保障体制，由中央财政统一管理；应该公平地满足每个公民的医疗卫生需要，克服和缩小地区差别[18]。但也有很多学者认为，我国城乡经济发展高度不平衡，在短期内实现城乡一体化医疗保障制度是不现实的，也不符合中国现实国情[19]。

　　笔者提出用“二元、三梯、六维”的新视角来解决这一问题。首先，应该承认，考试大网站收集现在总体来看存在城市和农村两大经济板块，城乡差距依然存在。其次，应该看到，现在地区经济发展不平衡，东部、中部、西部这种梯度发展的态势很明显；在东部地区，特别是长江三角洲、珠江三角洲，城乡已经融为一体；在中西部地区，城乡差距依然显著，农村的生产生活方式依然比较落后。再次，在“二元三梯”的基础上，我们可以看到“六维”，有东部的城市和农村，有中部的城市和农村，还有西部的城市和农村。据此，我们建议在东部可以实行城乡一体化，鼓励扶持东部有条件的地区将农村和城镇的居民统筹考虑；承认中西部地区城乡的差别，允许中西部城乡之间医保有所差别；同时随着经济的发展不断作出调整，最终实现医疗保障乃至社会保障制度的城乡一体化。

     

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